一起電梯夾人事故分析

事故過(guò)程

2005年11月18日上午9點(diǎn)30分左右，海淀區(qū)北大資源東樓B梯(貨梯)發(fā)生一起嚴(yán)重的電梯傷人事故，導(dǎo)致1名乘客在正常使用電梯時(shí)被電梯擠壓并墜落至底坑死亡。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員介紹，9點(diǎn)30分左右，樓內(nèi)租戶工作人員劉寬在北大資源東樓電梯廳，準(zhǔn)備推車乘坐電梯向上運(yùn)送貨物。當(dāng)電梯下行到1層平層開門后，劉寬背對(duì)電梯向后拉車進(jìn)入電梯，這時(shí)電梯門突然開始關(guān)閉，電梯同時(shí)向上運(yùn)行，將劉寬帶動(dòng)上行。劉寬在上行中被電梯廳門上坎撞擊翻落地面后，掉入井道底坑，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故原因

事故電梯為客梯，型號(hào)為JKX3VF，載重量為1 000kg/13人，6層6站，北京迅達(dá)電梯廠制造，北京某電梯服務(wù)中心于2004年改造，并負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，電梯轎廂停于1層平層，轎門關(guān)閉，廳門打開約60cm。1層廳門口堆放小推車及紙箱。1層廳門上坎已嚴(yán)重變形，廳門無(wú)法關(guān)閉。底坑內(nèi)有大量血跡，電梯控制柜無(wú)異常，電梯制動(dòng)器無(wú)異常。

據(jù)介紹，事故發(fā)生時(shí)，電梯是在開門狀態(tài)下向上運(yùn)行的。事故發(fā)生后，因1層有人呼梯，電梯在廳門開門狀態(tài)下返回1層平層。

據(jù)了解，在事故前一天(11月17日)晚21點(diǎn)多，電梯曾發(fā)生故障，在5層不運(yùn)行。維修工趙建國(guó)解釋說(shuō)是門磁罐保險(xiǎn)管損壞，更換了1個(gè)保險(xiǎn)管后，恢復(fù)運(yùn)行,未進(jìn)行任何封線短接等違章操作。

在對(duì)其維修保養(yǎng)單位維修記錄和事故記錄進(jìn)行的檢查中發(fā)現(xiàn)，該單位對(duì)電梯的維修保養(yǎng)工作極不規(guī)范：第一，未按照《特種設(shè)備監(jiān)察條例》規(guī)定進(jìn)行保養(yǎng);第二，電梯故障運(yùn)行記錄嚴(yán)重混亂且不齊全;第三，經(jīng)常1人進(jìn)行維修保養(yǎng)工作。

11月19日，事故調(diào)查組對(duì)事故電梯及相同型號(hào)的A梯進(jìn)行了多項(xiàng)技術(shù)模擬試驗(yàn)和測(cè)試。

1.電梯反平層試驗(yàn)

電梯轎廂從4層到1層正常運(yùn)行，當(dāng)電梯到達(dá)1層平層時(shí)，人為模擬下平層裝置(YPX)故障，看電梯是否向上即反向運(yùn)行。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在有外呼或轎內(nèi)選層的情況下電梯關(guān)門反向運(yùn)行。結(jié)論為，電梯不能開門反向運(yùn)行。

2.電梯反向運(yùn)行試驗(yàn)

轎廂從4層到1層正常運(yùn)行，當(dāng)電梯從4層啟動(dòng)后立即從轎內(nèi)選4和5層或在5層按下外呼。試驗(yàn)結(jié)果顯示，電梯到達(dá)1層平層后延時(shí)4～6s關(guān)門后反向運(yùn)行。結(jié)論為，電梯不能開門反向運(yùn)行。

3.門鎖防粘連試驗(yàn)

電梯運(yùn)行時(shí)人為模擬門鎖繼電器粘連。試驗(yàn)結(jié)果顯示，人為模擬門鎖繼電器粘連時(shí)，電梯不能運(yùn)行。結(jié)論為，門鎖繼電器粘連時(shí)，電梯無(wú)法開門運(yùn)行。

4.電梯溜車試驗(yàn)

在機(jī)房制動(dòng)器不開閘的情況下，人力無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)盤車輪;1人進(jìn)入電梯轎廂內(nèi)，在轎門開啟情況下，在機(jī)房用開閘扳手打開制動(dòng)器。試驗(yàn)結(jié)果為，電梯從1層地坎到1層門楣所用時(shí)間為6s，且在此種狀態(tài)下，轎廂無(wú)法向下運(yùn)行。結(jié)論為，電梯以較慢的速度向上溜車，如門口有人，也會(huì)有充裕的時(shí)間脫離危險(xiǎn)區(qū)域。

在技術(shù)模擬試驗(yàn)和測(cè)試的同時(shí)，事故調(diào)查組咨詢了控制柜制造廠的技術(shù)人員。據(jù)該廠技術(shù)人員證明，根據(jù)控制柜設(shè)計(jì)原理，該電梯目前狀況不具備開門運(yùn)行條件。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊人員介紹證明，事故發(fā)生時(shí)及事故發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，電梯確實(shí)存在開門運(yùn)行情況，因此，不排除在事故發(fā)生時(shí)人為短接封線造成開門運(yùn)行的狀況。

該電梯經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察及試驗(yàn)測(cè)試，除1層廳門變形不能關(guān)閉以外，均處于正常狀態(tài)，因此，只有門鎖回路采取了非正常的強(qiáng)制手段，才能造成電梯門未關(guān)閉情況下運(yùn)行，從而引發(fā)事故。

根據(jù)以上分析鑒定結(jié)論，我們向公安部門進(jìn)行了通報(bào)：該電梯目前的狀態(tài)，只有人為短接封線(短接封線使電氣安全裝置失去作用)才能導(dǎo)致事故的發(fā)生。公安部門立即在電梯維修專家的配合下重新對(duì)維保人員進(jìn)行了訊問(wèn)，維保人員在大量的事實(shí)和科學(xué)的試驗(yàn)結(jié)果面前，終于承認(rèn)了自己在前一天工作中對(duì)門鎖進(jìn)行封線維修，后來(lái)忘記拆下，直接導(dǎo)致了電梯夾人事故的發(fā)生。

綜上所述，確認(rèn)這起事故的發(fā)生是由于該電梯的維修保養(yǎng)單位內(nèi)部管理混亂，不嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備監(jiān)察條例》，使得違反操作規(guī)程的行為長(zhǎng)期存在，最終導(dǎo)致了嚴(yán)重傷亡事故。