梁碩南

廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例自2014年1月1日起施行，現(xiàn)就條例重點(diǎn)解讀如下：

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的層次和形式

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。

　 2、建立、完善包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

　 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　 1、職工應(yīng)當(dāng)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他符合國(guó)家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　 2、在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費(fèi)至法定退休年齡。本條例實(shí)施后首次參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年的，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未滿十五年的，繼續(xù)參保繳費(fèi)滿十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　 本條例實(shí)施前已參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿十年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年的，達(dá)到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

未繳費(fèi)至規(guī)定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　 3、下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　 （1）本市各類學(xué)校全日制在校學(xué)生；

　 （2）具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。

　 4、參保人員不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　 5、按時(shí)足額繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　 6、參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立的個(gè)人賬戶。 參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系存續(xù)期間，不得提取個(gè)人賬戶的資金。

　 7、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員離開本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可以申請(qǐng)將其個(gè)人賬戶內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。

　 職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶余額可以繼承。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員死亡的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個(gè)人帳戶余額交付給其繼承人。

8、參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由各級(jí)人民政府按照規(guī)定的比例補(bǔ)貼社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不建立個(gè)人賬戶。

基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　 9、鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例。

    三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

　 1、用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核定的數(shù)額征收社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

　 2、用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工統(tǒng)一申請(qǐng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工退休時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其辦理有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　 3、街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)為其轄區(qū)內(nèi)具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員，統(tǒng)一辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　 4、各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)為其在校學(xué)生統(tǒng)一向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳在校學(xué)生個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

5、用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

6、用人單位的職工應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。

　 城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按照規(guī)定數(shù)額繳交，各級(jí)人民政府按照規(guī)定的數(shù)額予以補(bǔ)貼。

　 7、本市無勞動(dòng)能力、無生活來源和無法定贍養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農(nóng)村五保供養(yǎng)人員，社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員和享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療救助金全額支付。

　 8、失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

    9、用人單位欠繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求用人單位及時(shí)補(bǔ)繳，并將有關(guān)情況通知職工本人。用人單位在欠繳之日起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予參保人員計(jì)算繳費(fèi)年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位超過三個(gè)月補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予參保人員計(jì)算繳費(fèi)年限，欠繳期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位負(fù)擔(dān)。

    注：《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第七條 在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
    在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。
    在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)和辦法籌集：
　?。ㄒ唬┪闯赡耆思霸谛W(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為160元/人·年，其中，由個(gè)人繳納80元/人·年，各級(jí)政府資助80元/人·年。
　?。ǘ┓菑臉I(yè)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為580元/人·年，其中，由個(gè)人繳納480元/人·年，各級(jí)政府資助100元/人·年。
　?。ㄈ├夏昃用竦睦U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1,000元/人·年，其中，由個(gè)人繳納500元/人·年，各級(jí)政府資助500元/人·年。